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宜昌市城镇职工基本医疗保险政策

2015-01-02 15:43 阅读:
         一、住院标准及医疗费用目录管理
         享受城镇职工(包括居民医保)基本医疗保险待遇的参保人员因病就诊,按照《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》(以下简称《疾病质量控制标准》)和宜劳社发【2008】63号文《少年儿童医疗保险增补病种目录》住院治疗,凡符合《疾病质量控制标准》、《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)和宜劳社发【2008】70号文新增《城镇居民基本医疗保险儿童用药目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用在基本医疗保险统筹基金中报销,对不符合以上三大目录规定的医疗费用医保统筹基金一律不予支付。
        二、基本医疗费用主要报销比例
        城镇职工
        甲类药品报销85%;
        乙类药品(最小剂量)单价在100元以下的报销80%;
        乙类药品(最小剂量)单价在100元以上的报销70%;
        甲类检查、治疗项目报销85%;
        乙类检查、治疗项目单价在300元以下的报销80%;
        乙类检查、治疗项目单价在300元以上的报销70%;
        城镇居民(含低保)
        起付线标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用医疗保险基金支付60%;起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用医疗保险基金支付50%;
        凡医保患者使用甲乙类以外的诊疗项目费用由患者全额自费。
        城区基本医疗患者床位费每天报销标准为25元,离休干部床位费每天报销标准50元,工伤医疗保险患者床位费每天报销标准40元,县(市)区医保患者床位费报销标准,按县(市)区医保局政策规定执行。
        三、医疗保险基金不予支付的医疗费用
       1、因自杀、自残的;
       2、因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而发生的医疗费用;
       3、因交通事故、医疗事故等按有关规定由责任方承担的;
       4、生育(已参加生育保险的除外);
       5、住院疾病不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的;
       6、按医保政策有关规定超出《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》发生的医疗费用(包括患者使用与此次住院病情无关的检查、治疗、药品),以及会诊费、空调费、取暖费、营养费、陪护费、生活用品等费用;
      四、享受多种医疗保险待遇患者的医疗费用报销
      若医保患者既参加了医保,又参加了新型农村合作医疗或享受低保又有居民医保情况的,只能按最高报销待遇享受一种医疗保险待遇。
      五、医保管理
      1、医保患者住院期间,管床医生应根据患者病情和医疗行为规范,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费。按规定使用甲、乙类药品、检查、治疗项目以及甲乙类耗材和服务设施。
      2、因病情特殊(包括紧急抢救)确需使用甲、乙类以外的药品、检查、治疗项目时,管床医生必须与患者或家属沟通,征得患者或家属同意并履行医患签字手续。
      3、出院口服带药量:一般疾病7天,慢性疾病14天,全程总量控制。注射药品一律不得出院带药自行注射,不得开具患者出院后复查复检单。
      4、职工医保、居民医保患者实行“双向转诊”制度,凡转入或自行来我院治疗的患者,经治疗病情稳定和恢复期治疗的,应转入当地医院或社区治疗或出院。因病情特殊需转上级医院治疗的,应及时按医保政策规定办理转诊手续。
      患者若需咨询,请前往医院医保科:
      咨询电话:0717—6912510     6912316
      投诉电话:0717—6912337    

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